Geestelijke gezondheidszorg
Curatieve GGZ wordt in verschillende vormen geleverd. Dit worden ‘settingen’ genoemd. De Curatieve GGZ moet binnen één van de onderstaande settingen worden geleverd:
- Setting 1: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg is geleverd door een vrijgevestigde zorgaanbieder conform kwaliteitsstatuut sectie II.
- Setting 2: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg monodisciplinair is geleverd in een instelling conform kwaliteitsstatuut sectie III.
- Setting 3: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg multidisciplinair (door meer dan twee verschillende soorten behandelaren) is geleverd in een instelling conform kwaliteitsstatuut sectie III.
- Setting 4: zorgverlening die wordt gekwalificeerd als ‘Outreachend’. Dit houdt in dat de zorgverlening plaatsvindt buiten de instelling en door een multidisciplinair team wordt geleverd.
- Setting 5: Klinische setting (behandeling met verblijf).
- Setting 6: Klinische setting (behandeling met verblijf) waarin in een instelling forensische en beveiligde zorg wordt geleverd.
- Setting 7: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarin forensische en beveiligde zorg wordt geleverd.
- Setting 8: setting waarin hoogspecialistische multidisciplinaire zorg wordt geleverd. Dit kan zowel ambulant (zonder verblijf) als klinisch (met verblijf) plaatsvinden. Deze zorg kan uitsluitend worden gedeclareerd door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder.
Vergoedingen
Als u in dienst bent bij de krijgsmacht heeft u automatisch een Ziektekostenverzekering Krijgsmacht bij SZVK. Kijk hieronder voor de totale vergoeding. Let erop dat u voldoet aan de voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen.
Voor iedere setting geldt dat er alleen aanspraak op vergoeding bestaat als er een medische noodzaak is voor behandeling in de desbetreffende setting. Op basis van de zorgvraag wordt de setting bepaald. Het genoemde kwaliteitsstatuut betreft door de beroepsgroep vastgestelde normen.
De noodzaak voor een bepaalde setting kan gedurende de behandeling wijzigen. Het is derhalve mogelijk dat gedurende de gehele behandeling de behandeling in opvolgend meerdere settingen plaatsvindt.
Als een zorgverlener geen contract met ons heeft, kan het wel zijn dat u een deel zelf moet betalen. Wij vergoeden maximaal 75% van het NZa-tarief. U kunt de tarieven per consult of prestatie ook gemakkelijk terug vinden op de tarievenzoeker van de NZa.
Geen vergoeding
Het volgende komt in geen van de settingen voor vergoeding in aanmerking:
- zorg bij leerstoornissen
- zelfhulp
- preventie en dienstverlening
- intelligentieonderzoek
- enkele situaties waarbij curatieve GGZ wordt gecombineerd met Wlz-zorg. Zie voor meer informatie de verzekeringsvoorwaarden.
Voorwaarden
Verwijzing
De deelnemer moet zich in eerste instantie wenden tot de MGD/MGGZ. Behandeling bij een civiele instantie wordt alleen vergoed op basis van een verwijsbrief vanuit de MGD naar de civiele zorgverlener en een verwijskaart naar de SZVK. Dit geldt niet voor crisiszorg. Dan is nadien wel een verwijskaart van de MGD nodig, ook voor de eventuele civiele behandeling die plaatsvindt nadat de acute situatie voorbij is. Indien de deelnemer GGZ ontving op basis van de Jeugdwet en er nog geen verwijsbrief en verwijskaart is vanuit de MGD, dan heeft de deelnemer deze alsnog nodig.
Voorwaarden voor de verwijzing:
- de verwijzing is gedateerd;
- de verwijzing is voorafgaand aan de behandeling afgegeven;
- de verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens van de verwijzend arts;
- de verwijzing bevat de (elektronische) handtekening van de verwijzend arts;
- de verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens van de verzekerde;
- uit de verwijzing blijkt dat er sprake is van een vermoeden op een DSM V stoornis;
- de verwijzing is een gerichte verwijzing naar Curatieve GGZ;
- de verwijzing is niet langer dan 9 maanden voor de start van de behandeling gedateerd.
Kwaliteitsstatuut
De zorgaanbieder beschikt over een goedgekeurd kwaliteitsstatuut dat voldoet aan de voorwaarden die de beroepsgroep daaraan heeft gesteld en werkt aantoonbaar conform dit kwaliteitsstatuut.
Overgangsregelingen
Indien de deelnemer een geldige verwijzing heeft van ten minste na 1 april 2021 voor zorg die voorheen in de generalistische basis GGZ of specialistische GGZ zou vallen, dan heeft de deelnemer recht op vergoeding van de zorg zoals in dit Artikel is omschreven.
Indien de deelnemer in het jaar 2022 18 jaar wordt en op dat moment zorg ontvangt van een orthopedagooggeneralist NVO of een zorgaanbieder die als kinder- en jeugdpsycholoog NIP is ingeschreven in het verenigingsregister van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), dan mogen deze zorgaanbieders de zorg als regiebehandelaar blijven verlenen voor de duur van maximaal 365 dagen, te rekenen met ingang van de dag dat de deelnemer 18 jaar is geworden.
Wet langdurige zorg
De Wet langdurige zorg (Wlz) is voorliggend op de vergoeding vanuit de zorgverzekering. Indien tijdens de behandeling blijkt dat de behandeling in aanmerking kan komen voor bekostiging op grond van de Wet Langdurige Zorg zal de zorg niet meer vergoed worden op basis van de ziektekostenverzekering. Zie tevens artikel 37.
Interventies
De behandeling (interventie) moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De interventies die hieraan voldoen zijn opgenomen in de Lijst therapieën GGZ. In deze lijst staat welke therapieën wel en niet voldoen en in welke situaties ze mogen worden toegepast.